Adınız Soyadınız :
Yaşınız? :
Kaç yıldır istediğiniz halde gebe kalamıyorsunuz? :
Adetler düzenli mi? :	Evet   Hayır
Daha Önce Gebeliğiniz var mı? :	Evet   Hayır
Varsa nasıl sonlandı?:
Şimdiye kadar hangi tetkikler yapıldı?:
Tüp bebek veya mikroenjeksiyon işlemi yapıldı mı?:	Evet   Hayır
(Cevabınız EVET ise detay belirtiniz):
Öğrenmek istediğiniz soruları ayrıntılı yazınız?:
Ev Telefonunuz:
İş Telefonunuz:
Cep Telefonunuz:
E-mail Adresiniz: